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价值型医疗健康保健服务（Value Based Healthcare，VBHC）是近年来在美国健康保险市场广为流行和推广的新的健康保障理念，已经广泛地被医疗服务、健康服务和健康保险接受并实施，在国内保险界还很少有被提及和研究。基于价值型医疗健康保健服务（VBHC）的保险支付是继健康维护组织（HMO）、管理式医疗（MCO）之后，医疗健康保障发展变革的新模式、新方向。加强对价值型健康服务的研究，有利于了解健康保险发展的规律和内在逻辑，有利于帮助我们寻找国内健康保险发展的方向和路径。特别是在国内目前的增值服务为主流的保险健康服务市场发展阶段，引导形成价值型服务的支付方式、运作模式和新业态，推动健康保险和健康服务的融合发展，有特别重要的意义。
前海再保险研究院副院长朱爱华对这一课题进行了深入的研究，并形成了高质量的专题报告。保观将通过五期系列报告和广大从业者分享朱院长的研究成果，今天带来第一期--价值型医疗服务的起源和发展。
由于美国医疗健康服务支出和健康保险保费的长期持续增长，以及相比于其他西方国家的较低的服务效率，美国的人均寿命等民众健康指标弱后于OECD国家，在这样的背景下产生了基于价值的医疗健康保健服务的概念，并很快被政府、行业接受和推行，希望借此能提升医疗健康服务的效率。
2006年，现代最著名的战略大师、哈佛商学院教授迈克尔·波特（Michael Porter）和Teisberg EO针对美国医疗体系的高支出、低效率问题，出版了《重新定义医疗保健：创造基于结果的价值竞争》(Redefining HealthCare Creating Value-Based Competition on Results)一书，（4）该书明确了基于价值的医疗保健(Value Based Healthcare, VBHC)的定义，确定性地指出基于价值的医疗保健的服务和支付是未来发展的方向，并为向基于价值的医疗保健服务体系过渡提出了实施建议，对VBHC进行了全面系统的描述。在Michael Porter的专著出版后，VBHC的理念迅速成为了医疗健康保健行业的热点，基于VBHC的保险支付模式受到了商业保险机构以及美国的医疗保障管理部门的极大重视，并纷纷开展了基于价值型医疗健康保健服务的行业实践。由于波特对VBHC完整体系性的研究，也被认为是后来VBHC发展的基石。2010年以后，向价值型医疗健康保健服务转变的步伐加速，健康保险机构成为了这场改革的主角。战略大师波特也曾于2014年5月来到中国，为中国的医疗保障改革和向VBHC转换提出了有价值的建议。
价值型医疗健康保健服务一词来源于英语的Value-Based Healthcare（缩写VBHC），其他类似的词语和说法还包括Value Based Care（VBC）、Value Based Sercive（VBS）、Value Based Payment(VBP)，应用在医疗健康保健领域都是同样的概念。我国台湾地区接触这个概念较早，有翻译成“基于价值的健康照护”，本文翻译过来用“价值型医疗健康保健服务”，作者认为比较准确，更能反映词语的原意。
以向患者提供有“价值”的医疗服务为导向，协同各相关利益方（医疗健康服务机构、支付方、患者等）的统一目标，推动医疗体系的内部良性竞争和持续改进。
“价值医疗健康保健”提出医疗健康保障体系应以“价值”为核心，也就是说关注每单位的医疗开支所获得的医疗效果（health outcome），而非仅仅是医疗服务量（healthcare volume）。（4）
CMS是国家Medicare和Medicaid保险管理局的简称，CMS也是在整个健康保障领域实施价值型医疗健康保健支付方式的积极倡导者和引领者。它对VHBC的定义是：基于价值的医疗健康服务，设计医疗健康计划时，使其侧重于质量、服务提供者的表现和病人的体验，关注医疗质量、提供者绩效和患者体验的医疗保健。价值型医疗保健中的“价值”是核心，在基于价值的医疗保健中，医生和其他医疗保健提供者在考虑个人健康目标的同时，共同管理一个人的整体健康。（5）
其他的比如NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery机构的定义：基于价值的医疗保健是一种医疗保健提供模式，其中包括医院和医生在内的服务提供者根据患者的健康结果获得收入和报酬。根据基于价值的医疗健康保健协议，服务提供者因帮助患者改善健康状况、减少慢性病的影响和发病率、以循证方式衡量其更健康的生活而获得奖励。
基于价值的医疗健康保健不同于按服务项目收费或按固定金额支付的方法，后者根据提供者提供的医疗保健服务量支付报酬。基于价值的医疗健康保健的“价值”来源于衡量健康结果与提供结果的成本。(6)
多个对价值型医疗健康保健服务的定义中可以看出，在价值型医疗健康保健中关键的几点是：
c.按照健康效果进行支付的方式进行保险支付（Pay For Performance）（7）
国内之前对Value Based Healthcare（VBHC）的翻译，通常被译成“价值医疗”，（8）（9）这个翻译过来的中文词汇，没有反映专用名词原有的涵义。“价值医疗”这个翻译将VBHC的概念明显缩窄化，缩窄到医疗服务的领域，而原本的VBHC的概念比医疗服务更广阔，包含所有的医疗和健康相关的服务。国内“价值医疗”的名词翻译明显带偏了对VBHC概念的理解和推广，对保险行业人士的理解有误导，认为这个VBHC和健康保险的关系不大，其实它恰恰是针对健康保险的支付而创新的概念，它的核心是按效果支付（Pay For Performance），美国市场也经常缩写成“P4P”。本研究报告建议将VBHC翻译成价值型医疗健康保健服务，这更有利于将VBHC的理念引入到保险的健康服务领域，并有利于推动增值型服务向价值型服务转型。下文中使用其简称VBC。
一个多世纪以来，各种形式的医疗保健质量改善、效率提升工作一直是美国和西方国家健康保健关注的焦点。近几十年来，美国的联邦和州政府以及健康保险行业利益相关方更加关注控制医疗保健成本。自20世纪60年代政府提供Medicare、Medicaid医疗保险以来，美国医疗保健成本大幅攀升，平均每年增长6%，增长较高的年份达到10%以上，高于GDP的增长速度。各种通过监管、计划设计、支付改革和成本控制的措施来控制成本的措施层出不穷，但往往收效甚微，医疗费用支出以及健康保障成本仍在不断抬升中，目前国民医疗健康费用的支出已经占到美国GDP的17%，冠绝全球，但美国人的健康水平和健康相关参数，对比西方发达国家并不理想。以往采取的措施经常会导致费用支付方和医疗健康服务提供者之间的产生争议，或者限制了客户的选择。2000年后的基于价值的医疗健康保健的变革努力，采取了更具协作性的方法，降低成本的同时，在保持或提高医疗保健的质量方面取得了更大的成功。
HMO模式产生于20世纪70年代，在80年代迅速发展。其时大多数不以盈利为目标的管理组织转变为营利性公司，寻求进入资本市场并为增长提供资金，导致了激烈的竞争和低价的HMO合同和保费。随后，市场价格战造成的经济损失导致保费大幅上涨，雇主和成员患者的成本支出也随之上升。HMO采用对保险成员就医的严格的网络限制模式，患者成员就医时只能首先接触初级保健医生（PCP）。
这个模式限制就医接触点，疏远病人和医生，使就医效率受到了很大影响，导致保险成员、医疗健康服务提供方的对这个模式很反感。
HMO模式的这种限制，其后引致了900多个立法行动和侵权改革要求，以改变HMO计划的限制措施，在20世纪90年代末还出现了医生群体领导的集体诉讼。进入21世纪后，利益相关方更坚决反对HMO使用的成本控制策略，这些策略对利益相关方获得的价值以及提供的医疗服务质量的关注很少。到2010年，HMO计划的受欢迎程度达到了历史最低点。尽管不受欢迎，但保险费和自付费用仍在继续上升。
美国专家认为，HMO的医疗改革模式最终是失败的，因为它未能在政治上团结主要医、患、支付方等利益相关者，而且未能控制医疗成本的上涨。发生这种情况的两个主要原因是：(a)大多数HMO网络往往过于狭窄，难以准确定价；(b)网络中的服务提供者没有能力有效控制成本，并完成网络内的医疗健康保健职能。唯有Kaiser Permanente的HMO模式取得了成功，它的“员工”式提供医疗健康保健服务的HMO模式，有更多的空间来控制供应商、成本和质量。(10)
HMO模式是MCO的早期形态，是MCO的模式之一。在HMO的基础上，又衍变出其它类型的MCO类型，例如首选提供者组织(PPO)、服务点组织(POS)、独家供应商组织(EPO)等。
承担责任的健康照护组织（Accountable Care Organizations，缩写ACOs）出现在后HMO时代，通过允许医生/服务提供方与支付方在财务风险和成本节约方面进行合作，在费用支付方和医生等利益相关方之间形成风险管控合作关系。ACOs的起源最早来自于Medicare和Medicaid服务中心(CMS)在2005-2010年期间实施的一个医生团体最佳实践示范项目。(11)2010年《平价医疗法案》(ACA)规定在Medicare的共享储蓄计划(MSSP)中建立替代支付模式(APM)，设立P4P激励机制。这一模式的衍变形态同时也在商业健康保险市场上开始发展，并延伸到医疗保健合作机构，使医院和医生等服务提供方都参与进来。
ACOs涵盖并扩展了既往以患者为中心的健保模式（PCCM）和人群健康管理（PHM）的概念，通过确立更大范围、更广泛的目标，在一个确定的地区的大健康账户内（HSA）内协调一组患者的医疗健康保健。ACOs通过共享财务风险及回报的APM模式，将按服务付费与P4P、MCBR支付及基于人口的支付(PBP)模型中的质量指标相结合，来激励健康账户内（HSA）内人群健康管理（PHM）的目标。使用APM在支付方和医生等利益相关方之间风险分担，重新调整了传统的服务收费和支付结构关系。(12)
ACOs的P4P模型得以顺利发展，也得益于电子健康记录(EHR)的推广和实施，2009年美国复苏和再投资法案（American Recovery and Reinvestment Act）授权联邦政府资助电子健康记录(EHR)扩展应用。大数据推动医疗风险和绩效分析，并与理赔数据相结合，形成基于个体患者水平的、基于人群的健康保健情况分析。
同时，国际健康等级7 (HL7)国际电子健康档案接口标准采用快速医疗互操作性资源(FHIR)标准，扩大电子病历大数据的规模和范围，扩大到医院系统/大型医生团体模式之外的较小的独立医生团体的参与ACOs范围，使ACOs模式得到大范围推广。(13)
基于价值的医疗保健(VBHC)由波特在2006年提出来后，作为对医疗保健组织使用的收费服务成本控制策略，这些策略可减少医生花足够时间照顾病人而不关心成本效率的情况。VBHC概念是之前以患者为中心的理念的延续和发展，是多种改革努力和渐进式的医疗健康保健立法融合的产物。2015年，VBHC改革理念和一些建议的措施通过《Medicare准入和儿童健康保险计划（CHIP）再授权法案》(MACRA)被写入了CMS的法规。（14）
在医疗健康保健改革中，“价值”是由医疗健康保障利益相关方的观点决定的，这些利益相关者的观点包括质量、服务、患者体验、访问、结果和成本等基本组成部分。在MACRA之前，支付利益相关方的观点对“价值”的定义占主导地位，精算师将其定义为基于理赔数据的每花费一美元所实现健康质量价值和价格(即价值=质量/成本)。MACRA法案推出后，政府监管机构强制要求进行变更，将患者视为目标利益相关者，通过患者的医疗护理过程和经验来衡量医疗保健的价值，扩大了价值的维度。（15）在ACO和VBHC模型中，在确定医疗保健价值的过程中，需要将患者利益相关方视为合作伙伴。在VBHC中，需要增加以患者为中心的价值衡量标准。MACRA还认识到医疗利益攸关方在协调和管理人群疾病和护理中的成本以及临床结果方面的作用。（16）从ACO模式中的数量到价值，CMS继续从按服务项目收费的安排转向更基于价值的P4P的MCBR模式，从的混合PBP模式到基于价值的全包人口支付模式。（17）
CMS也在努力促进医生利益相关者之间更多的基于价值的合作，2021年，CMS允许在医生转诊中，对基于价值的服务安排进行责任豁免。力求在医生推动的以价值为基础的服务竞争中，通过改善疾病严重程度、护理协调来提高医疗护理质量、降低费用。（18）对于医生利益相关方来说，波特最好地描述了其在基于价值的医疗保健中的挑战和风险：“如果医生不能领导这些变化，他们将不可避免地面临越来越多的医疗行政管制，改善患者的健康和提升医疗保健价值是唯一线）在VBHC模式内，医患两个利益相关方之间的协调配合整合了PCCM的概念，并通过对慢性疾病和状况的综合管理来实现价值。（20）为了使这种合作关系产生更大的可测量的临床价值，医生将需要在协调基于价值的模型运作方面发挥更大的作用。在VBHC中，医、患、支付三个利益相关方积极配合，才能获取、测量和积极管理这些“价值”。
美国学者在在上世纪90年代提出了价值型医疗健康保健服务（VBHC）的名词概念，在这个概念出现之后就有美国的商业医疗健康保险支付机构开始尝试基于价值的支付模式和保障计划。自2006年战略大师迈克尔·波特对价值型医疗健康保健服务进行了系统的研究后，VBHC迅速得到了政府和保险行业的重视，积极开展了相关的立法工作和行业实践。美国在政府立法推动和医保管理机构带领下，积极推动医疗体系的价值医疗转型。在巨大的医疗开支压力下，推动由按服务项目付费 （FFS, Fee-For-Service）开始转向基于价值的支付模式（VBP, Value Based Payment）。
以2010年“奥巴马医改”中《平价医疗法案》（ACA, Affordable Care Act）等相关价值医疗保健法案的通过为基础，以美国的政府医保管理机构Medicare和Medicaid服务中心CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）为主推出了诸多价值医疗保健项目，并带动了商业保险公司的积极参与，基于价值的医疗健康保健服务的支付方式在美国迅速得以推广。
2015年，美国国会以压倒性的两党支持通过了《Medicare准入和CHIP再授权法案》(MACRA)。这项有里程碑意义的立法有望通过从根本上改变传统医疗保险的支付方式，加速向基于价值的医疗保险支付的转变。《Medicare准入和CHIP再授权法案》(MACRA)发布后，Medicare领导的VBHC支付模式形成，行业支付方式转换加速。政府的卫生与公众服务部(The Department of Health and Human Services，HHS)是以价值为基础的医疗支付转型背后的推动力量。2015年，HHS发布了基于价值的医疗健康保障支付目标，即到2018年底，50%的传统的按服务项目付费(Fee For Service，FFS)的医疗保险支付与“替代支付模式”(Alternative Payment Models，APMs)挂钩，90%的支付将与“基于价值的保险计划” （value-based arrangements）挂钩。MACRA规定为医生等服务提供者提供了两条价值型医疗健康保健服务的通道：1)默认通道是基于绩效的激励支付系统(MIPS)，这个独立的预算系统能评估提供者的服务质量和效果，促进互操作性、成本和改进活动，这是个过渡期的通道，到2021年结束；2)为合格供应商提供更高级的可选医疗健康服务支付模型（APM）通道，奖励参与创新模式，并奖励基于价值的医疗健康风险管控。美国的向基于价值的医疗健康保障服务的变革转型步伐坚定，并已经见到了初步的改革成果。（21）(22)
虽然在ACA通过之前，一些商业健康保险支付方开始测试基于价值的模式，但在ACA通过后以及HHS宣布基于价值的支付目标之后，商业健康保险越来越多地与服务提供者寻求基于价值的医疗健康保健服务。许多大型商业保险机构支付方建立了自己的以价值为基础的目标，并在实现这些目标方面取得了很大进展。由于商业健康保险机构不能像CMS那样通过强制性项目，要求医疗健康保健服务商参与基于价值的服务，许多保险机构通过更多的数据分析，来为价值型医疗协调决策提供支持。另外，通过支持共享风险的产品和服务网络结构，例如使用缩窄或分层的服务网络，来鼓励合作的医疗健康服务提供方采用基于价值的支付方式。